RESUME TINJAUAN KASUS
I. BIODATA
Nama : Tn. S
Umur : 41 TH
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Menadi, Pacitan
Diagnosa : Atralgia
No.Reg : 88868
Tgl. Masuk : 08 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 08 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
II. KELUHAN UTAMA:
Linu-linu pada persendian kaki
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Linu-linu pada persendian kaki, badan lemes, tidak kuat untuk aktifitas sehari-hari mulai tadi malam. Skala nyeri 7
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU:
Tidak ada riwayat alergi, Sudah berobat kenankes setempat tapi tidak sembuh, Tidak pernah oprasi
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga
VI. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI:
a. Makan : ± 3x sehari dengan porsi sedang
b. Minum : ± 3-5x gelas sedang dalam sehari
c. Istirahat : ± 2 jam siang hari, Malam ± 8 jam
d. Eliminasi : BAK ± 5x/hari, BAB ± 1x/hari
e. Aktifitas : Selalu melakukan aktifitas sehari-hari sebagai kepala rumah tangga dengan 1 orang anak
f. Kebersihan : Mandi ± 2x/hari, Sikat gigi 2x/hari
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien, dan penyakit lainnya seperti DM, HT, ASMA dll.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK:
1. Tanda-tanda vital:
TD : 130/80 MmHg
Nadi : 88x/Mnt
Suhu : 36,6 0 C
RR : 24x/Mnt
2. Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 59 Kg
3. Kepala : Bentuk bulat, rambut bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam.
4. Mata : Konjungtiva merah muda
5. Hidung : Tidak ada polip
6. Mulut : Mukosa mulut lembab, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu.
7. Telingga : Tidak ada keluar cairan
8. Dada : Simetris kanan dan kiri, suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
9. Jantung : S1 dan S2 Tunggal
10. Abdomen : Tidak terjadi nyeri tekan pada abdomen
11. Ekstremitas : Kedua tangan bebas beraktifitas, kedua lutut kaki nyeri saat untuk berjalan
Kekuatan otot :
| 5 | 5 |
| 3 | 3 |
12. Integument : Tugor kulit baik, akral hangat
IX. ANALISA DATA
| No. | DATA FOKUS | ETIOLOGI | MASALAH | ||||
| 1. | DS: Klien mengatakan linu-linu di kedua lutut kaki DO: Klien tampak memegangi lutut kaki, Skala nyeri 7 Ku/ Cukup Kekuatan otot :
TTV: TD : 130/80 MmHg Nadi : 88 x/Mnt Suhu : 36,6 0 C RR : 24 x/mnt | Osteophorosis ↓ Diskontinuitas Jaringan Tulang ↓ Rangsangan Nyeri Hipotalamus meningkat ↓ Nyeri | Nyeri |
X. INTERVENSI
| DX | TUJUAN DAN KRITERIA HASIL | INTERVENSI |
| 1. | Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang. KH : Pasien mengatakan nyeri berkurang (Hilang) | 1. Bina hubungan saling percaya (BHSP) R/: Supaya pasien dapat percaya dengan tindakan yang akan dilakukan. 2. Kaji jenis dan lokasi nyeri serta ketidak nyamanan pasien R/: Nyeri akan dirasakan pada spasme otot yang terjadi respon ncidera. 3. Jelaskan penyebab nyeri R/: Dengan menjelaskan skala nyeri diharapkan pasien tidak khawatir 4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi R/: Dapat mengurangi rasa nyeri 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesic R/: Mempercepat proses penyembuhan dan untuk mengurangi nyeri |
XI. CATATAN PERKEMBANGAN
| Dx | TGL/JAM | IMPLEMENTASI KEPERAWATAN | EVALUASI | TTD | ||||
| 1. | 08/11/2011 Jam 11.00 | 1. Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien. 2. Mengkaji jenis dan lokasi nyeri serta ketidak nyamanan pasien 3. Menjelaskan penyebab nyeri 4. Mengajarkan tehnik distraksi dan relaksasi 5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesic dan fisioterapi. | S: Pasen mengatakan nyeri pada lutut kedua kaki berkurang. O: K/U Cukup Pasien tampak masih merasakan nyeri bila dipakai berjalan Kekuatan otot :
TD : 130/80 MmHg Nadi : 88 x/Mnt Suhu : 36, 6 0 C RR : 24 x/Mnt A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi dirumah | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar